醫保開啟“雙軌制”試驗，透露哪些信號？

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今天的話題和你密切相關，我們談醫保的一個重要變化信號：隨著改革的推進，國內醫療市場正在走向“雙軌制”。這個趨勢，未來影響會很大，它也會影響你就醫的選擇、醫療保險的購買、醫療費用的管理等等。

今天這期政經參考，我們圍繞三個問題展開：第一，到底什麼是“雙軌制”？第二，“雙軌制”試點如何運行？第三，它代表了什麼趨勢信號？

什麼是“雙軌制”？

醫療保障的“雙軌制”，一條軌指的是越來越普惠型、廣覆蓋的公立體系，另一條軌則是指更高水平但更貴的商業保險+自費體系。

普惠型、廣覆蓋的公立體系用來醫療兜底，代表趨勢就是十輪醫保集採下來，越來越便宜的國家醫保集採藥。當然，最近關於集採藥價格低但質量不穩定的討論也越來越多，很多醫生站出來，國家醫保局很重視，也聽取了相關情況反映和建議。

而商業保險+自費體系用來滿足高端需求，代表趨勢就是從去年開始，國家允許外商在北京、上海、廣州、深圳和海南全島等大城市和地區，試點設立外商獨資醫院，這都是高水平也是高消費的醫院。

“雙軌制”試點如何運行？

國內醫療市場走向“雙軌制”，最近另一個新信號就是，優質的公立醫院除了能用你交的普通醫保來報銷，也開始試點直接用商業保險報銷了，這意味著可以用商業保險支付更貴的藥品和醫療服務。

上海率先成為試點城市。最近，在多部門的推動下，上海兩家保險公司和12家公立三甲醫院正式落實“醫保+商保”的一站式直賠結算。這意味著，一個患者，可以在這12家優質醫院，一次性同時完成國家醫保報銷和商保報銷，二者的流程基本一致。

別看只是一個小改變啊，推動起來其實特別不容易。在過去，商業保險公司有極強的動力想敲開公立醫院的大門，因為蛋糕實在太大;而醫保局和患者也想讓商業保險進入公立醫院，因為能減輕醫保和患者自身的負擔;包括公立醫院自身，也越來越認識到商業保險能帶來更多的就醫需求。

雖然各方都你情我願，但擺在他們面前的，是現實困難：商業保險的結算系統想要搭進醫院，很難。為什麼？

首先，許多醫院信息化水平並不高，在這種虛弱的“基礎設施”上新建商保結算系統，無疑是更大的挑戰。其次，各家醫院的醫療信息化系統往往來自不同的廠商，數據共享很不完善。比如同一個病種，可能這個醫院系統里的登記名稱是“肺部感染”，另一個醫院系統卻是“支氣管肺炎”，名稱都不一樣，數據怎麼傳輸？

除此之外，還有各種分帳流程、商業保險目錄調整、理賠風控等問題。

於是，商業保險公司，只能一家一家醫院地去談，一家一家地核對數據、核對流程、核對風控。如果要給每家醫院做定製化系統，商業保險的“入院成本”會高達幾十萬。全國3.8萬家醫院，全部要接入，上萬億都說少了。這個成本實在太高昂。舉個例子，某保險公司從2009年起，花了15年的時間跟一家家醫院溝通，想實現商業保險直賠結算，但始終困難重重。

因此，在知道了以上困難之後，我們能非常清楚地理解，上海這次“商保+醫保”一站式結算背後所代表的意義。上海的政府部門就是來當這個“強大的推手”，打通底層數據，建立統一平台，讓公立醫院和商保公司能夠“直連”和“直賠”。

“雙軌制”代表了什麼趨勢信號？

這當然是件好事，要為上海政府部門點讚。點讚之後，作為一個談政經趨勢的專欄，我們還要關注這個風向的信號意義，就是為什麼排除萬難也要搞這個試點？

我認為，背後的原因自然是，形勢的發展已經到了必須“求變”的節點：

首先，醫保負擔越來越重。醫保支出增速居高不下，農村醫保2023年僅結餘112億，部分城市的醫保更是入不敷出，非常依賴轉移支付。所以，讓商業保險進入公立醫院，分擔醫保壓力，是大勢所趨。

第二，國家醫保逐漸成為“保基本”的選項。最近，醫保第十輪集采談判，繼續帶來了藥品和器械的大幅降價，國家醫保逐漸轉變為保障全體國民享受“普惠”醫療的基本盤的角色。但同時也產生了“消失的進口藥”“被懷疑的仿製國產藥”等問題，部分患者如果想要獲得更好的醫療服務、醫療藥品，必須轉向商業保險體系。

第三，日益增長的高端醫療需求，需要商業保險發揮作用。去年九月我們開放了外商獨資醫院試點，這些外資醫院費用高昂，動輒是公立醫院費用的好多倍，如此“高價”，國家醫保很難進入，商業保險的作用便開始顯現了。

說到這裡，我們再回到開頭說的核心趨勢“雙軌制”。我舉個例子類比下，大家就更能明白其本質了，比如近年來我們在房地產領域正在努力構建“房地產雙軌制”：保障房歸保障，政府在大力兜底;商品房歸商品，價格市場說了算，各取所需。

而醫療領域，其實越來越能發現，國家也正在努力構建一套“醫療雙軌制”體系：

國家醫療保障基本盤，對象是全部公立醫院和大批下沉的醫療機構，讓全民享受普惠、低價的醫療服務，實現人人都能看病。商業保險保障個性化需求，對象是外資醫院、私立醫院和部分優質公立醫院，讓患者可以享受更好的醫療服務、用上更好的進口特效藥。一條軌是醫療事業化，一條軌是醫療產業化，二者滿足不同的需求，協同發展，構建多層次的醫療保障體系。

而前面提到的上海，是中國最發達的城市，它既是外商獨資醫院的試點地區之一，也是這次“醫保+商保”結算的核心推動地區，如果上海成功了，後面在各個城市就能有效複製粘貼起來，我想這也是國家的意圖。

當然，醫療“雙軌制”的變化，也提醒我們，要為自己未來的醫療保障多做打算了。比如說，國家醫保覆蓋面會越來越廣，越來越便宜。但是，我提醒你注意，醫保可能只提供基本款，不提供高端款。面對你的更高需求，可能就不夠用了。反正趨勢和現實已經是這樣了，所以，你可以考慮是否要購買商業醫療保險，以及是否有必要提前儲蓄一些用於醫療開支的資金等等。這也是本節課，一個重要的提醒。

原文網址：https://zh.gushiio.com/fenxi/424.html

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